Tag Archive: 地域

「介護保険は老いを守るか」から見る日本の介護事情

カテゴリ:読書の記録


精神病院を捨てたイタリア 捨てない日本」が個人的にヒットだったため、その流れで日本の介護事情や地域医療について調べたくなり、購入。

ネットで介護業界の問題についてざっと調べたところでは、介護の職場で働く人の待遇の悪さによる人材不足がメイントピックのようでした。
低待遇を引き起こす原因として指摘されていたのが、介護報酬。
提供されたサービスに応じて介護報酬が事業所に入るのですが、その報酬内で事業運営をしなければならず、また黒字を出すと介護報酬が減ぜられる、ということだそうです。

※参考:介護・福祉職の給与はなぜ上がらないのか? [介護・福祉業界で働く・転職する] All About

2000年4月に始まった介護保険制度。
欧州を中心に介護や精神医療を在宅にシフトしていく動きがあるようですが、果たして日本はどうなっているのか。
社会保障費支出の割合が低い(らしい)日本で提供されるサービスは、どれくらいの手厚さを担保できているのか。
日本の介護にかかる諸制度の実態について(介護保険制度がいつ始まったのかすら知らなかったくらい)全くの門外漢だった僕は、まずは手始めに介護保険とその改正の軌跡が総じてまとめられていそうな本書から情報を仕入れることにしました。

いきなり、まとめ

本書は「社会保障審議会・介護給付費分科委員」として「報酬改定審議」に関わった著者によって世に出されました。
読む限り、著者は「在宅介護」を強く支持しており、利用者側の立場から介護保険制度についてコメントをしています。
印象としては、介護保険の功績は認めつつも、利用者視点から見てまだまだ足りない部分、あるいは改悪されてしまった部分を中心に批判と提言を重ねている感じ。
あたかも「介護保険制度はやばい」と思ってしまうような、そんな著者の勢いについては多少引いた目で見たいところです。

そんな著者の主張は、あとがきの直前にまとめて記されています。
さらにそれをざっくりまとめると、以下のような内容になります。

一.生活を守る視点で制度の運用を

・同居者の有無に関わらず、公平な在宅介護を。
・介護保険は軽度要介護者の重度化防止こそが大事。
・機械的な運用ではなく、生活者に寄り添う運用を。

※介護保険は「自立生活を幅広く支援するもの」という前提がここにあります。

二.「施設介護から在宅介護へ」の流れを実現させる

・「老老介護」「家族の介護疲れ」「日中独居」の人たちにもホームヘルプサービスを。
・生活援助は重要なサービスであることを認識すべき。
・在宅生活を守るという観点から、サービス内容を拡大すべき。

※できる限り家族のいる/愛着のある我が家で暮らしたいとは誰しも思うもの。
介護保険制度は利用者の思いの実現を支援するべきだ、ということです。 
著者は、施設介護に比べ在宅介護は手薄だということも指摘しています。

三.介護保険制度をシンプルに

・わかりにくい利用料の算出方法を改め、利用者でも費用を算出できるようにすべき。
・実情に合わない利用限度額を改善せよ。
・介護認定を妥当なものに。

※現行の介護保険は、利用者からすればわかりづらいため納得しづらく、事業者側からすれば複雑で手間や負担がかかるものになっており、著者はその改善を求めています。

四.介護人材への手厚い処遇を

・特に都市圏で顕著な介護事業所の経営難を改善せよ。
・介護の職場で働く人の賃金と人員配置基準の見直しが必要だ。 
・透明性のある事業運営、雇用管理を。

※記事冒頭でも触れましたが、介護業界の人材不足は深刻です。待遇改善は避けて通れない課題です。

五.制度には絶対的な信頼性と安心を。

・制度が揺るぎ、利用者に負担を強いることのないよう、財源確保を。
・介護予防の財源と方法を再検討し、個々人の健康維持への意識的努力を求める。
・あらゆるステークホルダーの意見を反映した介護保険制度を。

※コムスンの不祥事や財源問題に端を発し、必ずしも現状や要望を反映しきれていない制度変更が、介護関係者を振り回しました。制度の安定性、役割、そして有効性についてはさらなる改善が必要です。

介護はどうあるべきか?

先に紹介したのは主に介護保険の課題でしたが、では介護保険のそもそもの目的とは何だったのでしょうか。
著者が「介護保険創設時、市民たちの胸を打った言葉」として、以下の項目を挙げています。

・介護の社会化(介護の社会連帯)
・高齢期の自立支援(次の世代に迷惑をかけない日常生活)
・自己決定権(自分が欲しいサービスを自分で決める。利用者本位)
・選択の権利(自分の判断で介護サービスを選ぶ権利を持つ)
・救貧対策である措置制度から普遍的な社会保険制度へ
・家族を介護地獄から解放する(介護は専門家に、愛は家族に)

介護保険は老いを守るか (岩波新書)

僕自身も一部ピンと来ていない部分がありますが、それは「介護保険以前」についてよく知らない、というところが大きいでしょう。
本書内ではちらほら触れているので、詳しくはそちらをご参照ください。

さて、個人的に気になったのは「高齢期の自立支援」という言葉。
括弧内には「日常生活」という言葉が見受けられます。
自立的に日常生活を送るサポートをすることは、介護保険の目的の一つと考えて良いでしょう。

「日常生活」とは、なんでしょうか。
構成要素としては、食事、睡眠、会話、入浴、掃除、排泄、散歩、買い物、通院…などが挙げられると思います。
その日常生活を支える環境面を考えてみると、住居、共に暮らす人、生活する地域、生活の中で関わる人、交通手段、周辺の施設…などが関係してくるでしょう。

自立的に、という言葉には、「高齢者が自分の手で」というニュアンスとともに、「周囲に依存しない」という意味合いも含まれているのではないでしょうか。

この二つの条件を満たすために、「介護保険制度」、そして介護の仕事に携わる人がどう支援できるか。
この観点から、今の介護の現状を見ると、どのような違和感を見出せるか

この辺、興味ありですね。

イタリアの精神医療と絡めて

欠陥を持つことが不可避である人間社会において、すべての人が生活を営める状況をつくりだす。
これこそが「」という言葉のベースにあるのではないでしょうか。
そのためには、弱者は保護し、管理し、隔離する=社会から切り離すのではなく、共に地域で生活する=社会の一員として包摂するという観点が非常に重要である、そう考えます。

「精神病院を捨てたイタリア 捨てない日本」から見る福祉社会の姿

先日、こんなことを書きました。
僕が先ほど「日常生活」という言葉に反応した経緯は、ここにあります。

「老い」は誰の元にも訪れるものであり、精神的な病と同様(と書くと怒られそうですが)、「社会」という枠組みの中でどうしてもハンディキャップになってしまう類のものです。
一方、「施設介護」は(精神病院に比べれば程度は低いでしょうが)高齢者と家族や地域、自立的な生活とをどうしても切り離してしまいます。
そうではなく、地域で「老い」と共存した日常生活を営みたい、という高齢者の意思を尊重し、社会的包摂を達成するには、「在宅介護」の範囲をもっと広げることが重要になってきます。
(実際、「在宅」を希望する高齢者は大変多いそうですよ。)
(もちろん、必ずしも高齢者に最適化されているわけではない地域での暮らしを継続するのは難しい場合もあるので、施設が全くの悪というわけではないです。)

幸い、著書もその立場だったため、ある意味では本書は読みやすかったと思います。

(ついでに、著者が「在宅介護」の重要性を、北欧諸国なんかと比較せず(ex.デンマークはすごい!日本は遅れている!)、日本の利用者や介護の職場で働く人の声を中心に論じていたことには好感が持てました)


関連する記事

「宣伝会議」主催の「Jコンテスト」に投稿してみた

カテゴリ:自分事


Facebookに流れてきたのでやってみた。

“Jコンテストは、宣伝会議の主催する地域活性アイデアコンテストです。Twitterのアカウントさえあれば誰でも参加可能。あなたの出身地をちょっとよくするアイデアを140文字以内で投稿してください。”

Jコンテスト 地域活性アイデア募集

あんまり浸透していないみたいですが、ぱっとアイデアを思いついたので、とりあえず投稿してみました。

秋田県は質の高い農家民宿がたくさん。家族経営の温かさが魅力。だからこそ農家民宿を単なる観光資源とで終わらせるのではなく、農家のおっちゃん、おばちゃんに家族円満の秘訣、夫婦のあり方、農と暮らす魅力を学ぶことを前面に押し出すのもいいんじゃないかな。先達に学ぶことは多いはず!

kamiokaさんのアイデア|Jコンテスト 地域活性アイデア募集

これ、以前に「海士で大学生の研修をコーディネートしながら思ったこと」で書いたことと関連しています。
海士町を見れば分かるとおり、地域が研修の場として活用される可能性は、十分にあるはずです。

ただただ観光にきてもらうだけじゃなく、地域の人から学ぶ中で持続的な関係性を築ける、ということは海士町がモデルとして示していること。
豊富な資源と魅力的な人がたくさんいる秋田でも、できないわけないじゃん!と、そういうことです。

もし共感いただけたら、リンク先で「いいね!」やTweetボタン押していただけると喜びます。

※「喜びます」は島根のローカルビジネスマナー用語らしい!


関連する記事

「精神病院を捨てたイタリア 捨てない日本」から見る福祉社会の姿

カテゴリ:読書の記録


日本の精神医療は、端的に言って「遅れている」。
本書を読了後、そう思わない人はいないのではないでしょうか。

個人的には、本書の眼差しを「精神医療」の範疇に留まらず、「社会的弱者」として社会から包摂されることなく、隔離されてしまった人たちを多数生み出している日本社会に対する大きなアンチテーゼとして捉えるべきではないかと感じました。

本書のポイント

タイトルどおり、イタリアは一八〇号法によって精神病院の新設を禁止し、予防、治療、リハビリは原則地域精神保健サービスの範疇で行うことを定めました。
この一八〇号は、イタリア精神医療改革の立役者の名前を取り、通称「バザーリア法」と呼ばれています。

本書の主張から先に並べてみます。

1.精神病患者の症状の悪化や慢性化は、精神病院の環境や治療方法によるところが大きい。

精神病院がますます患者の症状を悪化させている、というのがイタリアの精神保健改革者たちが口をそろえるところです。
逆に、地域医療(community medicine)の考え方により患者を社会で生きる一人の人間として捉え、患者が地域の中で生活しながら治療やリハビリを行うことで、患者は自己の病と共存しながら社会生活を営むことができる、ということを、著者は繰り返し主張しています。

ここで重要なのは、「目的」の設定の違いです。
精神病院では「何をしでかすかわからない患者を管理する」ことが重要なテーマでした。
ここには「臭いものには蓋をする」という精神が見え隠れします。
翻って地域医療では、患者を社会的に包摂すること(social inclusion)を重視しています。
彼らは、「困った患者」ではなく、地域医療サービスの「利用者」であり、「生活者」なのです。
生活と医療を切り離す既存の精神病院のあり方とは異なる患者観、精神医療観がそこにあります。

実際、イタリアの精神保健最先端の地では患者が地域内に居住できる住宅や生協などの職場が提供され、地域の中で他の住人と同じように生活を営めるような環境作りがなされています。

精神病院の、まるで収容所のような”管理”体制については、ぜひ本書をお読みになって確かめてみてください。
※もちろん、すべての精神病院がそうである、ということではないはずです。念のため。

 2.精神病院よりも地域医療の方がコストが安い。

地域医療のほうがこれまでの精神病院での治療よりも効果が高いだけでなく、コストが安い。
それもあってか、著者はイタリアの精神保健のあり方を絶賛しています。

実際、イタリア精神保健改革の最先端の地・トリエステ県では、精神医療費が1971年から1985年にかけて37%も削減された、と本書に記されています。

3.精神病院から地域医療への移行はそう簡単ではない。

とはいえ、治療効果やコスト削減のメリットを享受するためには、精神病院から地域医療への抜本的な移行が必要です。
著者によって絶賛されているイタリアですが、実際はまだまだ精神病院から脱却できない地域が残っているようです。

アメリカでも、精神病院の撤廃を進める政策がとられましたが、結果としては失敗しました。
なぜか。精神病院は縮小したものの、その次の受け皿となる地域医療サービスの拡充が進まなかったためです。
そのために、患者は精神病院から追い出され、そのままホームレスとなる人が続出しました。

精神病院の縮小と地域医療サービスへの移行はセットで行われる必要があります。
単に精神病院を規制すればよいわけでなく、地域医療サービスの拠点作りや旧来の精神医療従事者を地域医療サービス従事者へのシフトといった大仕事が多数発生することになります。
地域医療サービスは、医療従事者が患者の生活に入り込むことが求められます。投薬や入院による管理によって”楽に”稼ぐ事ができなくなるわけです。
改革は容易、とはとても言えないのが実情なのです。

イタリアにおけるトリエステ県を中心とした壮絶な改革のストーリーに触れたい方は、ぜひ本書を手にとってみて下さい。

4.日本の精神保健事情は遅れに遅れている

筆者が批判するような、精神病院を中心とする管理型の精神医療は、未だに日本のスタンダードのようです。
本書が世に出されたモチベーションも、おそらくそこが根本にあるのでしょう。

本書の巻末に日本における地域医療の事例が幾つか紹介されていますが(「べてるの家」なんかは有名ですね)、公的な対策がなされていないため、まだまだ個別の努力によって成り立っている部分が大きい、という印象を受けます。
「やどかりの里」を設立した谷中輝雄氏(精神科ソーシャルワーカー・現、仙台白百合女子大学教授)は本書の中でこのように語っています。

「やどかりの里は、精神病院から退院したくても引き受けてのない人々を退院させたいという、やむにやまれぬ事情から誕生しました。開始して間もなく、六十人ほどの利用希望者が現れたが、それは病院から出たいという人ではなくて、在宅で入退院を繰り返したり、医療を中断したりした統合失調症の人々でした。あれから二〇年の歳月が流れ、制度が変わって、やどかり周辺はアパートや作業所などもふえ、地域生活支援センターが配置された。やどかりの園域は、人口三万~五万の五つの区域に分けられて、三六五日、二四時間の支援体制もできた。そして、一〇年、二〇年という長期入院者が利用するようにもなった。でも、全国的にみれば、社会で暮らすシステムは全く不十分ですし、病院の患者抱え込みもなくならない。今、やるべきは、公的な二つの政策の遂行でしょう。国は、精神科病院のベッドを一〇年で半分にするための計画を立てて実行する。各市町村は、精神病の人々がそれぞれの市町村の中で暮らせるような社会資源をつくる。日本の精神保健の本当の夜明けは、この公的責任が果たされた時だと思います。」

精神病院を捨てたイタリア 捨てない日本

日本の精神病院、そしてベッド数は世界でも群を抜いて多い、ということも本書には書かれています。
精神病院乱立の構造については、著者の仕事の中で繰り返し指摘されているようですので、ぜひそちらをご覧になってください。

本書の主張は精神医療だけに留まるのか

個人的には、イタリアの精神保健のあり方―患者は生活者であり、精神医療は地域という生活の場をベースに行われるべきだという立場―は、いわゆる”社会的弱者”と呼ばれるような人たちを生み出さない社会の実現に向けて、重要なヒントを投げかけているように思います。

所得格差、ジェンダー、アクセシビリティ、エスニシティ、マイノリティ…。

日本に生まれたからには、ほぼ例外なく何らかの社会(人間集団により構成された単位)の中に属することになります。
その「社会」が、すべての人にとって適応可能なものであることは、ほとんどの場合疑わしいでしょう。

欠陥を持つことが不可避である人間社会において、すべての人が生活を営める状況をつくりだす。
これこそが「福祉」という言葉のベースにあるのではないでしょうか。
そのためには、弱者は保護し、管理し、隔離する=社会から切り離すのではなく、共に地域で生活する=社会の一員として包摂するという観点が非常に重要である、そう考えます。

その観点からも、多くの人にこの本を手にとって貰いたいですね。


関連する記事